Neuroblastome
13/07/25 08:43
1. GENERALITES
TM de type embryonnaire dérivant des crêtes neurales, spécifique à l'enfant
Tumeur solide de l'enfant la plus fréquente après les tumeurs cérébrales.
TECHNIQUE
Étude de Ca++ abdominales dans un contexte de NBOME
Essayer C- 80Kv pour ne pas les brûler
1ère Année de vie
Neuroblastome de meilleure pronostic
Leucémie de plus mauvais pronostic
2. ÉVOLUTION: continuum de maturation cellulaire
1. Ganglioneurome: TB
2. Gangliogliome: TB SNC pas TM
2. Ganglioblastome: TM rare
3. Neuroblastome: TM
4. Phéochromocytome (paragangliome) : TB Adulte 15% TM
15% Bilat
15% Héréditaire
Au delà de 5ans plus de Gangliogliome que de Neuroblastome
AGE
- dès la naissance
- 30% < 1 an
- pic de fréquence vers 4-5 ans
- 90% < 6 ans
- Exceptionnel après la puberté
NB: Quelques cas sont découverts lors des US prénatales.
Présentations cliniques
Tout point du système nerveux sympathique
- Chaînes sympathiques para-vertébrales Dt/Gh accolées au rachis
- Médullo-surrénale
Fréquences relatives :
▪ cervical : 1 %
▪ thoracique : 20 % (plutôt avant 1 an)
▪ abdominal : 66 % (dont environ 1/2 surrénalien)
▪ pelvien : 3 %
▪ plusieurs étages : 10 %
Clinique:
Potentiel métastatique fréquent
- 0-6mois :
• Extension régionale: ganglions
• métastases hépatiques, parfois prévalentes (syndrome de Pepper),
• possibilité de métastases sous-cutanées (nodules bleutés enchassés dans le derme)
• rareté des métastases osseuses (hématogènes: moelle osseuse 50% au diagnostic)
• Jamais de métastases pulmonaires ou cérébrales
plus l'enfant est jeune, meilleur est le pronostic (seuil à 12 mois)
Dans les premiers mois de vie, régressions et guérisons spontanées possibles
NEUROBLASTOMES CERVICAUX
• Syndrome de masse latéro-post, unilatérale, visible et palpable (multinodulaire si adénopathies)
=> Attitude antalgique (flexion latérale du cou du côté de la tumeur)
• Syndrome de Claude Bernard-Horner (myosis, ptôsis, enophtalmie, ⬊ sécrétion lacrymale, hétérochromie de l'iris du côté de la tumeur)
NEUROBLASTOMES THORACIQUES
• Paravertébrale et présentent avec extension intracanalaires (en sablier)
• Toux, d+, fortuit RX thorax
• Signes de compression médullaire (parfois prévalents)
NEUROBLASTOMES ABDOMINAUX
A) 66% Médullo-surrénale (2/3) bien limités
B) 33% Paravertébrales (1/3) mal limités => extension rétropéritoine médian (Vx)
• 50% Masse abdominale (mère ou médecin)
• d+ abdominales vagues, variables, sans relation avec les repas
• HTA exceptionnelle (rénovasculaire par étirement d'un pédicule rénal)
NEUROBLASTOMES PELVIENS
• Chaînes sympathiques pelviennes
• Organe de Zuckerkland
=> compression rectale : constipation progressive
=> compression vésicale : énurésie secondaire, dysurie, infections urinaires liées à un mauvais drainage;
=> obstacle à la circulation de retour veino-lymphatique : oedème des bourses, des membres inférieurs.
Métastases osseuses:
◦ douleurs osseuses erratiques, variables, parfois nocturnes => boiterie, changement de comportement
◦ aplasie médullaire => l'anémie (asthénie, pâleur) > thrombocytopénie (purpura) / neutropénie (infection)
◦ fracture pathologique (rare)
MÉTASTASES GANGLIONNAIRES
Ganglion susclaviculaire est toujours pathologique: 90% gh / 10% Dt = neuroblastome abdominal ou pelvien
MÉTASTASES ORBITAIRES
Os ou t. mous de l'orbite = site classique
• Exophtalmie non douloureuse
• Ecchymose orbitaire (syndrome de Hutchison)
SIGNES GÉNÉRAUX
• Asthénie / changement de comportement
• AEG
• Fièvre, variable, non spécifique
• Tumeurs "en sablier" thoracique (trou de conj => compression médullaire
• Troubles digestifs par sécrétion vasoactive intestinal peptid (VIP) => diarrhée rebelle
• Syndrome oculo-cérebello-myoclonique de Kinsbourne (nourrisson: 30% neuroblastome thoracique=> séquelles psychomotrices
- Opsoclonies : mouvements oculaires involontaires rapides, non coordonnés, en salves déclenchées par stress, fatigue ("folie oculaire)
- Signes cérebelleux statiques et dynamiques,
- Myoclonies déclenchées par les mouvements volontaires
DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
US cervicales, abdominales et pelviennes
=> Topographie, limites, rapports de voisinage, adénopathies loco-régionales.
=> L'hétérogénéité et microcalcifications intratumorales (guide la biopsie)
RX:
A) masse t. Mous
• opacité latérocervicale oblongue;
• opacité arrondie paravertébrale se raccordant à angle obtus avec le rachis
• opacité paravertébrale effaçant psoas, refoulant les clartés
• opacité médiane du petit bassin refoulant les clartés digestives.
◦ microcalcifications sur l'opacité (=micro-hémorragies)
B) osseuses
◦ anomalies de la trame osseuse gommée, avec parfois microlacunes
◦ fractures pathologiques parfois sur une pièce osseuse de structure anormale.
CT et l'IRM: diagnostic et opérabilité puis évolution
Préciser:
- topographie, rapports, structure, calcifications, adénopathies locorégionales, rapports de voisinage (vx rétropéritonéaux)
- extension intracanalaire (sablier)
SCINTIGRAPHIES
Cellules catécholaminergiques (neuroblaste) fixent méthyl-benzo-guanidine (MIBG)
Triple but :
1. diagnostic: fixation = neuroblastique Mais son absence ne permet pas d'éliminer le diagnostic (10% de non-fixants)
2. bilan d'extension : localisations osseuses
3. suivi thérapeutique : ⬊ = efficacité médicale ou qualité exérèse
Si MIBG ⊝ => scintigraphie osseuse au Tn pour métastases osseuses (manque de sensibilité)
EXAMENS BIOLOGIQUES
Non spécifiques, Peu contributifs
• hémogramme (anémie par hémorragie intratumorale, inflammation, hypoplasie médullaire par envahissement métastatique)
• Bilan inflammatoire
• Catécholamines urinaires de 24 heures calibrée par créat. ( Acide vanilmandélique : VMA, Acide homovanillique : HVA, Dopamine)
FAUX⊕: alimentaire (vanille), médicamenteuse (neuroleptiques), endogènes (stress) => régime
FAUX⊝: 10% des neuroblastomes sont "non sécrétants"
• Marqueurs sériques
- Neuron specific enolase (NSE): évocatrice mais non spécifique (néphroblastomes)
- (Catécholamines sériques)
- VIP selon symptomatologies
- Ferritine sérique (⬈ = mauvais pronostic)
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
• Douleurs osseuses diffuses: maladie inflammatoire rhumatismal, ostéomyélite leucémie aiguë
• VIP: maladie inflammatoire ou infectieuse intestinale, intolérance digestive
• Métastase orbitaire: traumatisme, infection, d'histiocytose
• Masse abdominale: autres tumeurs du rétropéritoine (néphroblastome), malformative
BILAN INITIAL, PRONOSTIC ET TRAITEMENT
• Inventaire des localisations tumorales (imagerie, MIBG, myélogramme, biopsies médullaires)
◦ Métastatique à distance (stade IV ou IV-S avant 1 an)
◦ Non métastatique (stades I à III) => opérabilité
◦ Age : pronostic d'autant plus favorable que l'enfant est plus jeune
◦ Degré de différenciation histologique: formes immatures (neuroblastome standard) ou partiellement matures (ganglioneuroblastome)
◦ Ferritine sérique et NS = péjorative
◦ Ploïdie tumorale: tumeurs hyperdiploïde moins agressives que diploïdes chez le jeune enfant < 1 an
◦ Amplification du n-myc > 10 copies, une délétion 1p- = agressive.
ORIENTATIONS THÉRAPEUTIQUES
• Non métastatique :
◦ opérable d'emblée : chirurgie première et chimiothérapie seconde en cas de résidu
◦ difficilement opérables: chimiothérapie première (réduire le volume) puis chirurgie seconde et traitement en fonction du résidu éventuel
Le pronostic de ces cas se situe aujourd'hui entre 60 et 90% de survie sans récidive à 5 ans
• Métastatique > 1 an (stades IV) :
chimiothérapie agressive première puis d'une exérèse puis chimiothérapie intensive (sous couvert d'autogreffe de cellules souches autologues)
Le pronostic < 25% de survie sans récidive à 5 ans
TM de type embryonnaire dérivant des crêtes neurales, spécifique à l'enfant
Tumeur solide de l'enfant la plus fréquente après les tumeurs cérébrales.
TECHNIQUE
Étude de Ca++ abdominales dans un contexte de NBOME
Essayer C- 80Kv pour ne pas les brûler
1ère Année de vie
Neuroblastome de meilleure pronostic
Leucémie de plus mauvais pronostic
2. ÉVOLUTION: continuum de maturation cellulaire
1. Ganglioneurome: TB
2. Gangliogliome: TB SNC pas TM
2. Ganglioblastome: TM rare
3. Neuroblastome: TM
4. Phéochromocytome (paragangliome) : TB Adulte 15% TM
15% Bilat
15% Héréditaire
Au delà de 5ans plus de Gangliogliome que de Neuroblastome
AGE
- dès la naissance
- 30% < 1 an
- pic de fréquence vers 4-5 ans
- 90% < 6 ans
- Exceptionnel après la puberté
NB: Quelques cas sont découverts lors des US prénatales.
Présentations cliniques
Tout point du système nerveux sympathique
- Chaînes sympathiques para-vertébrales Dt/Gh accolées au rachis
- Médullo-surrénale
Fréquences relatives :
▪ cervical : 1 %
▪ thoracique : 20 % (plutôt avant 1 an)
▪ abdominal : 66 % (dont environ 1/2 surrénalien)
▪ pelvien : 3 %
▪ plusieurs étages : 10 %
Clinique:
Potentiel métastatique fréquent
- 0-6mois :
• Extension régionale: ganglions
• métastases hépatiques, parfois prévalentes (syndrome de Pepper),
• possibilité de métastases sous-cutanées (nodules bleutés enchassés dans le derme)
• rareté des métastases osseuses (hématogènes: moelle osseuse 50% au diagnostic)
• Jamais de métastases pulmonaires ou cérébrales
plus l'enfant est jeune, meilleur est le pronostic (seuil à 12 mois)
Dans les premiers mois de vie, régressions et guérisons spontanées possibles
NEUROBLASTOMES CERVICAUX
• Syndrome de masse latéro-post, unilatérale, visible et palpable (multinodulaire si adénopathies)
=> Attitude antalgique (flexion latérale du cou du côté de la tumeur)
• Syndrome de Claude Bernard-Horner (myosis, ptôsis, enophtalmie, ⬊ sécrétion lacrymale, hétérochromie de l'iris du côté de la tumeur)
NEUROBLASTOMES THORACIQUES
• Paravertébrale et présentent avec extension intracanalaires (en sablier)
• Toux, d+, fortuit RX thorax
• Signes de compression médullaire (parfois prévalents)
NEUROBLASTOMES ABDOMINAUX
A) 66% Médullo-surrénale (2/3) bien limités
B) 33% Paravertébrales (1/3) mal limités => extension rétropéritoine médian (Vx)
• 50% Masse abdominale (mère ou médecin)
• d+ abdominales vagues, variables, sans relation avec les repas
• HTA exceptionnelle (rénovasculaire par étirement d'un pédicule rénal)
NEUROBLASTOMES PELVIENS
• Chaînes sympathiques pelviennes
• Organe de Zuckerkland
=> compression rectale : constipation progressive
=> compression vésicale : énurésie secondaire, dysurie, infections urinaires liées à un mauvais drainage;
=> obstacle à la circulation de retour veino-lymphatique : oedème des bourses, des membres inférieurs.
Métastases osseuses:
◦ douleurs osseuses erratiques, variables, parfois nocturnes => boiterie, changement de comportement
◦ aplasie médullaire => l'anémie (asthénie, pâleur) > thrombocytopénie (purpura) / neutropénie (infection)
◦ fracture pathologique (rare)
MÉTASTASES GANGLIONNAIRES
Ganglion susclaviculaire est toujours pathologique: 90% gh / 10% Dt = neuroblastome abdominal ou pelvien
MÉTASTASES ORBITAIRES
Os ou t. mous de l'orbite = site classique
• Exophtalmie non douloureuse
• Ecchymose orbitaire (syndrome de Hutchison)
SIGNES GÉNÉRAUX
• Asthénie / changement de comportement
• AEG
• Fièvre, variable, non spécifique
• Tumeurs "en sablier" thoracique (trou de conj => compression médullaire
• Troubles digestifs par sécrétion vasoactive intestinal peptid (VIP) => diarrhée rebelle
• Syndrome oculo-cérebello-myoclonique de Kinsbourne (nourrisson: 30% neuroblastome thoracique=> séquelles psychomotrices
- Opsoclonies : mouvements oculaires involontaires rapides, non coordonnés, en salves déclenchées par stress, fatigue ("folie oculaire)
- Signes cérebelleux statiques et dynamiques,
- Myoclonies déclenchées par les mouvements volontaires
DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
US cervicales, abdominales et pelviennes
=> Topographie, limites, rapports de voisinage, adénopathies loco-régionales.
=> L'hétérogénéité et microcalcifications intratumorales (guide la biopsie)
RX:
A) masse t. Mous
• opacité latérocervicale oblongue;
• opacité arrondie paravertébrale se raccordant à angle obtus avec le rachis
• opacité paravertébrale effaçant psoas, refoulant les clartés
• opacité médiane du petit bassin refoulant les clartés digestives.
◦ microcalcifications sur l'opacité (=micro-hémorragies)
B) osseuses
◦ anomalies de la trame osseuse gommée, avec parfois microlacunes
◦ fractures pathologiques parfois sur une pièce osseuse de structure anormale.
CT et l'IRM: diagnostic et opérabilité puis évolution
Préciser:
- topographie, rapports, structure, calcifications, adénopathies locorégionales, rapports de voisinage (vx rétropéritonéaux)
- extension intracanalaire (sablier)
SCINTIGRAPHIES
Cellules catécholaminergiques (neuroblaste) fixent méthyl-benzo-guanidine (MIBG)
Triple but :
1. diagnostic: fixation = neuroblastique Mais son absence ne permet pas d'éliminer le diagnostic (10% de non-fixants)
2. bilan d'extension : localisations osseuses
3. suivi thérapeutique : ⬊ = efficacité médicale ou qualité exérèse
Si MIBG ⊝ => scintigraphie osseuse au Tn pour métastases osseuses (manque de sensibilité)
EXAMENS BIOLOGIQUES
Non spécifiques, Peu contributifs
• hémogramme (anémie par hémorragie intratumorale, inflammation, hypoplasie médullaire par envahissement métastatique)
• Bilan inflammatoire
• Catécholamines urinaires de 24 heures calibrée par créat. ( Acide vanilmandélique : VMA, Acide homovanillique : HVA, Dopamine)
FAUX⊕: alimentaire (vanille), médicamenteuse (neuroleptiques), endogènes (stress) => régime
FAUX⊝: 10% des neuroblastomes sont "non sécrétants"
• Marqueurs sériques
- Neuron specific enolase (NSE): évocatrice mais non spécifique (néphroblastomes)
- (Catécholamines sériques)
- VIP selon symptomatologies
- Ferritine sérique (⬈ = mauvais pronostic)
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
• Douleurs osseuses diffuses: maladie inflammatoire rhumatismal, ostéomyélite leucémie aiguë
• VIP: maladie inflammatoire ou infectieuse intestinale, intolérance digestive
• Métastase orbitaire: traumatisme, infection, d'histiocytose
• Masse abdominale: autres tumeurs du rétropéritoine (néphroblastome), malformative
BILAN INITIAL, PRONOSTIC ET TRAITEMENT
• Inventaire des localisations tumorales (imagerie, MIBG, myélogramme, biopsies médullaires)
◦ Métastatique à distance (stade IV ou IV-S avant 1 an)
◦ Non métastatique (stades I à III) => opérabilité
◦ Age : pronostic d'autant plus favorable que l'enfant est plus jeune
◦ Degré de différenciation histologique: formes immatures (neuroblastome standard) ou partiellement matures (ganglioneuroblastome)
◦ Ferritine sérique et NS = péjorative
◦ Ploïdie tumorale: tumeurs hyperdiploïde moins agressives que diploïdes chez le jeune enfant < 1 an
◦ Amplification du n-myc > 10 copies, une délétion 1p- = agressive.
ORIENTATIONS THÉRAPEUTIQUES
• Non métastatique :
◦ opérable d'emblée : chirurgie première et chimiothérapie seconde en cas de résidu
◦ difficilement opérables: chimiothérapie première (réduire le volume) puis chirurgie seconde et traitement en fonction du résidu éventuel
Le pronostic de ces cas se situe aujourd'hui entre 60 et 90% de survie sans récidive à 5 ans
• Métastatique > 1 an (stades IV) :
chimiothérapie agressive première puis d'une exérèse puis chimiothérapie intensive (sous couvert d'autogreffe de cellules souches autologues)
Le pronostic < 25% de survie sans récidive à 5 ans